Rejet AMO en optique
Un rejet AMO est un refus de remboursement émis par la CPAM après soumission d'un dossier de tiers payant. Il est signalé par un code numérique et peut être corrigé dans un délai de 2 ans.
Définition
L'AMO (Assurance Maladie Obligatoire) est la part de remboursement prise en charge par la Sécurité Sociale. Dans le cadre du tiers payant optique, l'opticien avance les frais et transmet le dossier à la CPAM via SESAM-Vitale. Si le dossier contient une erreur, la CPAM émet un rejet avec un code spécifique.
Les rejets AMO les plus fréquents en optique concernent : le prescripteur (code 14), la couverture de l'assuré (code 30), l'accord préalable (code 52), et le code LPP (code 56).
Procédure de correction
- 1Identifier le code rejet dans votre interface SESAM-Vitale ou Ameli Pro
- 2Corriger uniquement le champ concerné par le code
- 3Resoumettre via feuille de soins électronique rectificative
- 4Suivre la réponse sous 7-15 jours ouvrés
- 5En cas de 2e rejet : saisir la Commission de Recours Amiable (CRA)
Questions fréquentes
Quelle est la différence entre un rejet AMO et un rejet AMC en optique ?
Un rejet AMO vient de l'Assurance Maladie Obligatoire (CPAM) et concerne la part Sécu du remboursement. Un rejet AMC vient d'une complémentaire santé (mutuelle) et concerne la part complémentaire. Les deux peuvent arriver sur le même dossier.
Quelles sont les causes les plus fréquentes de rejet AMO en optique ?
Les 3 causes principales sont : (1) le prescripteur non reconnu dans la base CPAM (numéro RPPS incorrect ou remplaçant), (2) les droits de l'assuré non ouverts à la date de délivrance, (3) le code LPP incompatible avec la classe prescrite sur l'ordonnance.
Comment savoir si un rejet AMO est récupérable ?
Un rejet AMO est récupérable si vous êtes dans le délai de 2 ans après la date de délivrance, si l'erreur est corrigible (RPPS, code LPP, pièce manquante), et si les droits de l'assuré étaient réellement ouverts à J0. Un rejet sur droits fermés avec un assuré non couvert est rarement récupérable sans action de l'assuré lui-même.
Quel est le délai de traitement après correction d'un rejet AMO ?
Après renvoi d'un dossier corrigé, la CPAM traite généralement sous 7 à 15 jours ouvrés. Si le dossier est de nouveau rejeté, un recours amiable auprès de la commission de recours (CRA) est possible.
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